如何写出高质量的事故分析报告！

发生质量事故，一般都要写事故分析报告，因为质量事故是大家关注的焦点，涉及的利益相关者也很多。这样的报告必须质量高，经得起时间的考验。质量事故一般按照“四保”原则处理，包括原因分析、设施安全整改、责任人处罚、员工教育。

但是一份高质量的质量事故分析报告，一定要坚持原则，要根据这件事来决定以后该怎么做。一份高质量的事故分析报告是惩罚责任人的真实依据，事故分析报告本身就形成了教育群众的优质培训材料。如果事故分析报告质量不高，结果往往是责任人即使受到处罚也不信服，员工纷纷议论，事故分析报告不合格。

事故原因分析一定要精准清晰，问题要抓到根源，事故表象要深入内部，逐层分析，直到分不清任何一层，不能出现歧义。一般分为直接原因和间接原因。直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因。一般来说，直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因的原因，也就是说，间接原因是围绕直接原因发展起来的。直接原因和间接原因在逻辑结构上构成一级和二级关系。间接原因很多，内部原因是分层次的。主要方面是技术分析和管理分析。

技术分析往往是客观找原因。

比如车间材料的材质和各种物品的物理性质，危险化学品的化学性质和反应机理都要找。这还没完。比如发现材质有问题，还要分析是选材有问题还是材料老化有问题。如果选材有问题，是缺少相应的国家标准还是行业标准？如果缺乏标准，下一步就是制定标准。如果有标准，是标准不完善吗？如果不完善，就要修改标准。如果有标准，而且很完善，就是没有按照标准执行，那么就要分析为什么没有按照标准执行。是设计问题，是采购问题，是出入库领料问题，还是安装施工问题？比如是采购问题，就要分析为什么会出现采购问题。是采购流程有问题，还是人员的技能有问题，还是有人用不正当的手段以次充好等等。

管理分析往往是主观找原因。主观找原因几乎是所有组织管理层的一致要求，有时甚至是最重要的原因。一方面，所有的事故都离不开人，人的问题就是管理问题。另一方面，如果事故与所有人无关，那就不是事故，而是灾难，比如地震、海啸。管理分析一般比较容易进行，因为所有的管理都是系统的、结构化的，一个工作的开展都有相对完善的措施，包括组织规划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查。从古至今，从国内到国外，可以使用的管理方法数不胜数。管理分析可以用一种类似标杆管理的方法，用一种理想的工作模式，对发生事故的组织(公司)进行标杆管理，看看哪里出了问题。这里要注意的是，理由不要太宽泛，太空洞，一定要精炼到点子上。比如事故原因不能写成员工意识不强，意识不能量化，什么强什么不强不能衡量。即使写了这个原因，也无法实施，事后检查整改进度也无法得到整改结果。

总之，事故原因的分析一定要从表面到点，造成事故的具体点要从事故表象的表面逐渐找出来。这有点像医疗中的靶向治疗，所以一定要准确定位，从表面一直挖到具体点。事故原因分析是整个事故处理的先锋，是后续安全整改、处罚责任人、教育群众的基础。在后续工作中，一个原因必须对应另一个原因。

安全整改措施必须具体、详细、量化，有指标、有节点、有时限、有结果反馈。在详细分析原因的基础上，提出安全整改措施相对容易。需要注意的是，措施必须实事求是地提出，任何脱离实际的措施都是没有意义的。

如果有必要向责任人提出处罚意见，那么责任人的处罚意见是基于详细细致的事故分析。他们要用事实和证据说话，让责任人真正认识到自己的问题。同时，根据组织规定和事故的影响，选择合适的处罚方式，真正达到预防未来失误和治病救人的目的。

东北大学